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美国医生治痛风不必忌口,降低高尿酸
药界动态 2020-04-23 04:28

近日,一篇《我在美国治痛风》的文章在朋友圈疯转,说的是,一位中国病人在国内看痛风多年,医生又是要求远离海鲜啤酒,又是用药谨慎,却始终不见起色。而在美国看病时,美国医生告诉他“基本不用改变饮食习惯”,用的药物起始剂量是中国医生的四倍,服药半年后,这位病人回归美食世界,“五六年痛风都没犯过”。痛风不必忌口?美国医生用药神过中国医生?看了此文的读者不仅内心疑问多多:我这些年忍的嘴都白忍了吗?

降尿酸药物治疗,注意以下几点

饮食:忌口是常态,程度要看尿酸水平

我国痛风患病率在1~3%,男女比例为15:1,呈逐年上升、逐步年轻化。高尿酸血症作为第四高,不仅可引起痛风,还可引起肾脏病变、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。进行降尿酸药物治疗,需药注意以下几点:

对此,广东省第二人民医院风湿免疫科主任李天旺分析认为,首先,虽然单靠饮食控制对尿酸水平的影响有限,但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。无论是国内还是欧美国家,所有痛风治疗指南均明确要求痛风患者需要减轻体重,控制饮食。人体内源性生成的尿酸占了80%,外源性占了20%左右。也就是说,完全不吃东西,只能减少20%的尿酸比重。但这是否代表饮食控制没什么效用?李天旺主任认为,机体每天通过肾脏排出的尿酸量是大致固定的,如果在内源性无法减少的情况下,再有外来叠加,日积月累就有可能会导致尿酸水平大幅升高,引发痛风。“十年八年前,痛风病人很少,现在门诊一个上午就有十几二十个。整体来说,跟饮食习惯与结构有很大关系。”

1、检查血尿酸应注意什么?

对于是否忌口,李天旺主任明确指出,在痛风的急性发作期,高尿酸没有得到控制,就应该严格控制饮食。而痛风稳定期,尿酸水平达标后,稍微吃一些,则问题不大。此外,尿酸大部分是通过肾脏从尿液中排泄,其次是汗液,除了饮食控制之外,也要注意多喝水和运动。

检查前一天:避免饮酒,不吃过于油腻和高蛋白食物,晚8时以后禁食。

另外一个需要注意的认识误区是,痛风跟高尿酸血症有关,但只有10%-15%的高尿酸血症患者最后会发展成痛风。有的人尿酸很高,暂时没有引发痛风,就以为不需要忌口。但其实,高尿酸血症还会影响肾脏,也是诱发心梗等心血管事件的重要因素,需要及时干预。

2、什么是高尿酸血症?

药物:尿酸降太快也会导致痛风

非同日两次空腹血尿酸:男性>420mol/L,女性>360mol/L,称为高尿酸血症。

而在药物使用上,上述文章称,中国医生推荐一天100毫克别嘌醇,还叮嘱注意副作用,美国医生却给出400毫克的起始量,再逐渐递减,中美医生差别如此之大?

因尿酸在血液中的饱和浓度为420mol/L,《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》将血尿酸>420mol/L定义为高尿酸血症。

李天旺主任解释,个例不能推广到普通人群,一开始就用400毫克的量,是绝对不应该的。第一,别嘌醇用来治疗痛风是个很传统很老的药物。这个药的副作用相当大,药物超敏反应严重时可致剥脱性皮炎,还会影响到肝肾心等内脏功能,一旦出现药物超敏反应,死亡率非常高。传统观点认为,过敏除了跟体质有关外,跟用药剂量也有关系。痛风治疗指南一直要求从小剂量开始用,没有过敏反应才能逐渐加量。

3、高尿酸血症有什么危害?

李天旺主任介绍,2013年,有研究对从1950年-2012年12月这52年来发表的所有跟别嘌醇过敏相关文献进行了荟萃分析,得出“是否过敏跟用药剂量没有明显相关性”的结论。不过即使如此,过敏反应的严重程度,跟剂量的关系仍值得继续研究与关注。

无症状不等于无害。

第二,现在研究表明,别嘌醇的过敏反应,与一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关,这个基因在欧美白人中阳性率只有2%,在亚洲人种中却高达6%-8%。在上述文章中,病人在中国已经用过这个药,所以美国医生开此药时也就不必考虑过敏的风险因素了。但尽管如此,一开始就用400毫克的量,在李天旺主任看来仍是欠妥的。李天旺主任解释,临床上有个现象,痛风是否发作,除了跟高尿酸有关,还跟尿酸水平的波动有关。急性发作期,有三分之一的病人尿酸水平并不高。也就是说,“血里面尿酸太高会发作,太低也会发作”。

血尿酸水平每增加60mol/L,急性肾衰的风险增加74%;高血压风险增加15%~23%,男、女心血管病病死率分别增加9%和26%。

李主任解释说,尿酸盐晶体在组织里移行才会引起痛风发作,但如果长期高尿酸,血液中的尿酸会达到一定饱和和平衡状态,超过血液溶解度的尿酸会跑到组织中,逐渐堆积起来形成多尿酸钠结晶固体。如果平时血液中有足够多的尿酸,这种固体就不会溶解,慢慢会钙化变成痛风石。但如果短期内高剂量降尿酸药物导致血液中尿酸浓度急剧下降,组织中的多尿酸钠结晶会溶解变成单尿酸钠结晶,就会在组织中移行,导致痛风发作。“吃别嘌醇,尿酸降得太快,形成比较大的梯度差,就会导致组织中的尿酸盐结晶溶解,诱发新的发作。”李天旺主任说,临床上有的病人吃了没几天药,反而痛风发作更频繁厉害,就以为是医生开的药不行。其实是因为药物降尿酸降得太快。所以,从小剂量用起,除了考虑安全,另一方面是让尿酸平稳缓慢降低,减少痛风发作机会。“所有指南都要求先小于100毫克,肾功能不好的病人还要减量。2-5周后再慢慢增加。美国这位医生倒过来用药,是跟所有指南不符合的。”

4、如何进行生活方式干预?

避免食用:果糖饮料,黄酒、啤酒、白酒,动物内脏。鼓励食用:脱脂奶、酸奶、鸡蛋。

控制饮食,不能代替降尿酸药物治疗。因为约80%血尿酸来自于人体细胞的代谢产物,只有约20%血尿酸来自于食物。

5、何时启动药物治疗?

第一,无任何疾病者,血尿酸>540mol/L,应立即启动降尿酸药物治疗;

第二,合并高血压、糖代谢异常、冠心病、心力衰竭等患者,血尿酸480mol/L,应启动降尿酸药物治疗。

6、三高患者应注意什么?

第一,可升高血尿酸的药物:小剂量阿司匹林、利尿药;

第二,可降低尿酸的药物:氯沙坦、氨氯地平、阿托伐他汀、非诺贝特。

第三,非心衰患者,尽量避免选用噻嗪类利尿药;

第四,不要停用阿司匹林,注意多饮水,必要时可与阿托伐他汀联用。

第五,避免噻嗪类利尿药与别嘌醇合用,因为噻嗪类利尿药可增加别嘌醇发生超敏反应的风险。

7、降尿酸药物有哪些?

降尿酸药有两类,常用药物有三种。

抑制尿酸合成药:别嘌醇和非布司他,通过抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸合成;

促进尿酸排泄药:苯溴马隆,通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1,抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄。

8、如何选择降尿酸药?

第一,起始降尿酸治疗

首选药物:别嘌醇;

小剂量开始:50~100mg/天;

逐渐增加剂量:每2~5周监测血尿酸水平1次,未达标者每次可递增50~100mg;

最大剂量:600mg/天;

并用药物:对于痛风者,口服秋水仙碱3~6个月,或非甾体抗炎药3~6个月,以预防痛风急性发作。

第二,存在别嘌醇禁忌症或不耐受别嘌醇者

考虑换用:非布司他;

小剂量开始:20~40mg/天;

逐渐增加剂量:每2~5周监测血尿酸水平1次,未达标者逐渐增加剂量;

最大剂量:80mg/天;

并用药物:同别嘌醇。

第三,无法耐受非布司他,或增加剂量后血尿酸仍然无法达标者

考虑换用或者联用:苯溴马隆;

小剂量开始:25~50mg/天;

逐渐增加剂量:每2~5周监测血尿酸水平1次,未达标者逐渐增加剂量;

最大剂量:100mg/天;

并用药物:秋水仙碱+碳酸氢钠或枸橼酸氢钾。

9、哪些患者禁用别嘌醇?

别嘌醇可引起致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。

HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。

HLA-B*5801基因在中国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查,阳性者禁用。

10、服用别嘌醇时应注意哪一点?

别嘌醇最常见的不良反应为过敏反应,可发生在用药后几个月或几年。

因皮疹可能是出现在严重过敏反应之前,出现皮疹的患者应停止使用别嘌醇。

11、服用非布司他应注意什么?

相比使用别嘌醇,使用非布司他的患者发生心血管血栓事件的概率较高。

用药时注意监测心肌梗死和脑卒中的症状及体征。

12、用什么药来碱化尿液?

正常尿液呈弱酸性,pH值约为6.0,尿酸的溶解度较低,容易析出尿酸结晶。

为了避免析出尿酸结晶,在口服苯溴马隆初期,饮水量不得少于1.5~2升;口服碳酸氢钠或枸橼酸氢钾碱化尿液,以提高尿酸的溶解度。

13、降尿酸治疗期间应做哪些检查?

第一,初始降尿酸时,每2~5周监测一次血尿酸,并根据血尿酸值调整药物剂量;

第二,口服碳酸氢钠或枸橼酸氢钾的患者,定期检查尿液pH值,控制pH值在6.2~6.9范围内;

第三,别嘌醇、非布司他、苯溴马隆均具有肝毒性,用药前和用药后应定期检查肝功能。