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心肌拥塞风险回升37,何时该用多巴胺
药界动态 2020-03-24 13:36

心肌梗死来袭如猛兽,众人皆躲避不及。对于既往有心脏病史的患者而言,引起急性心梗的“导火线”可能是你根本想不到的。

本文根据何奔教授团队、李双玲教授在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC2018)上,对该话题从不同角度分享的内容进行整理。

1.平安夜“不平安”,心梗容易找上门!

我们先从何教授会诊的一个病例说起:

近日,来自瑞典的David Erlinge教授团队在《英国医学杂志》刊登了一项观察性研究称,在圣诞节等节假日更容易诱发急性心梗,平安夜心梗风险甚至高达37%

患者中年男性,急性广泛前壁心肌梗死,心源性休克,做完急诊 PCI 后,患者由少尿进展成无尿,而患者的医嘱中却一直使用去甲肾上腺素维持血压,而没有使用多巴胺。

开开心心过个平安夜还会弄出心脏病?我大概是收到了假“平安果”吧。

那么问题来了,在心内科,急性心肌梗死合并心源性休克,血管活性药物,究竟首选多巴胺,还是去甲肾上腺素?二者何时进行转换,可以合用么?指南推荐都是正确的么?

然而,现实就是这么“残酷”!

指南怎么说

瑞典的研究学者们在分析了1998年至2013年的28万例急性心梗病例后发现,在平安夜、圣诞节、元旦等节假日期间心梗发生风险显著上升:

2017AHA 科学声明:心源性休克的当代管理

表1:节假日期间心梗的发生风险

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平安夜心梗发生风险增加37%,位居榜首!有趣的是,通过进一步分析,研究者还发现平安夜的心梗高峰在晚上10点左右

2017 ESC 急性 ST 段抬高性心肌梗死管理指南

而在圣诞节、元旦心梗的发生高风险也会上升15%;

对于心源性休克和严重低血压的患者:去甲肾上腺素可能比多巴胺更安全和有效,多巴胺可能与更高的死亡率相关。

研究者对心梗类型也进行了探讨,结果显示非ST段抬高型心梗发生风险升高最为明显,高达48%。

2013 ACCF/AHA ST 段抬高心肌梗死管理指南升压药物的使用:个体化、有创血流动力学监测指导下。心源性休克时使用多巴胺:可能与风险增加相关。

图1:研究人员统计一年不同时间节点的心梗发病数量,STEMI和NSTEMI的发病率在第52周时出现一个高峰并迅速回落,心梗发病率与时间呈现密切关联

2015 法国 FICS 成人心源性休克治疗管理专家建议心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。肾上腺素可用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗,但可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴酚丁胺应用于心源性休克时低心排血量的治疗。磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。

为什么平安夜心梗风险会“飙升”?

2016 中国急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南严重低血压时,应静脉滴注多巴胺 5 ~ 15 μg/,必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺 [3 ~ 10 μg/]。大剂量多巴胺无效时,也可静脉滴注去甲肾上腺素 2 ~ 8 μg/min。在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗,由小剂量开始,5 ~ 10 μg/min 静脉滴注。

对此,研究者的解释是:相比白天的时段,平安夜的人们在庆祝时会经历更激烈的情绪体验;另外,沉浸在节日氛围中的人们为了不破坏节日气氛和庆祝活动会选择延缓甚至放弃就诊,使心梗在节后接连出现。

心肌梗死后心源性休克,首选多巴胺还是去甲肾上腺素?

一句话总结——因为放假“太嗨”了!

定义

2.“嗑药”:心梗潜伏的“凶手”

心源性休克:心脏功能极度减退,导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。

节日“嗨”就算了,有些人想每天都“嗨”,为了寻找狂欢的快感,甚至不惜“嗑药”。殊不知这可能是诱发心梗的”罪魁祸首”!

病因

以可卡因为例,它其实是去甲肾上腺素再摄取抑制剂,可增加交感神经突触间隙的神经递质含量,在心脏起到正向变时、变力作用,提高血压并引起冠脉收缩,从而导致心肌氧耗增加、心肌的血液灌注减少。除此以外,可卡因还具有活化血小板、促进血小板凝集、促进血栓素生成的作用。

心肌原因:急性心肌梗死(最常见,约 70%)、急性失代偿性心衰、流出道梗阻;

因此,对于长期或短期内大量滥用可卡因的患者,要提防心肌缺血或心梗的发生。此外,这类患者心律失常、心肌病、心肌炎、和主动脉夹层和卒中的风险等风险也会明显上升,它们共同组成了可卡因滥用患者猝死的病因。

非心肌原因:瓣膜原因、电活动原因、心外原因。

值得注意的是,对于有可卡因服用史出现疑似心肌缺血或心梗的患者,治疗时应避免使用β受体阻滞剂。这是因为可卡因增强了去甲肾上腺素的功能,单独阻滞β肾上腺素能受体会使α肾上腺素能受体功能单独增强,α受体的缩血管作用进一步导致冠脉收缩和血压升高等不良反应。

病理生理机制

3.被狗咬了一口,竟然心梗了!

先出现心输出量的降低,和左室舒张末期压力的增高、肺水肿,最后由于一系列炎症反应及机体调节反应,出现的周围循环血管压力的下降,导致最终的死亡。

令人意外的是,往日惹人喜爱的“萌犬”有时也会变成“猛兽”。近日,《新英格兰医学杂志》就报道了这类病例。

平均动脉压 MAP=CO*SVR;而 CO=SV*HR。因此,任何心脏搏出量降低,最先的代偿总是心率增快,其次为了维持动脉血压,循环系统反应的第二招就是外周血管阻力增加。

被狗咬后入院

分型心肌梗死后心源性休克,约三分之二均表现为湿冷型,最主要血流动力学变化是心脏指数下降,循环血管阻力的升高,肺毛细血管楔压升高。一小部分病人,表现为干冷型,主要为心脏指数的下降。在全身炎症反应作用下,到了终末期,可能患者会出现湿暖型的休克,这个时候,周围循环阻力下降。

80岁的男性,有高血压病史和心血管疾病家族史,在被牧羊犬咬伤后出现胸痛。体表多发咬伤,无感染迹象,心电图示V1-V5导联ST段抬高,经溶栓治疗后ST段部分回落,急诊行冠脉造影示严重的左前降支狭窄合并血栓形成,随后成功置入药物洗脱支架。

治疗的选择

图2:狗咬伤后完善的各项检查结果

包括:一般治疗、药物治疗:升压、正性肌力药、 再血管化治疗及机械辅助装置。

让人诧异的是,在该病例中狗咬并未直接引起心脏症状,患者引起急性心梗的原因竟然是精神刺激!

首选多巴胺还是去甲肾上腺素?

精神刺激通过交感神经兴奋对心脏产生正性变时变力作用,收缩外周血管、心率变快、血压升高,导致心脏氧耗短时间内增加;冠脉在α肾上腺素能受体作用下收缩,增加了不稳定斑块受到的剪切力,斑块发生破裂形成急性血栓,最终导致心梗。

在心梗合并心源性休克的患者中,使用升压药的目的是通过正性肌力药物和血管活性药物治疗使 MAP 至少达到 65 mmHg,高血压病史者允许更高。

Tim Nawrot博士团队在《柳叶刀》发表的一项meta分析中也证实,精神刺激的确是心梗的诱因,且负面精神刺激,如焦虑、悲伤、压力对发病率的影响大于正面的精神因素;他们还为各种心梗诱因排了个名:可卡因摄入>暴饮暴食>体力活动>性生活交通污染呼吸道感染酒精咖啡空气污染,影响权重依次递减。

  1. 先看多巴胺和去甲上腺素的作用机制

想想可能真是这么回事儿,回忆一下刚才的心梗诱因排行榜:可卡因、暴饮暴食、狂欢、性生活、交通污染、酒精和咖啡、节庆带来的空气污染,这和美剧里放纵狂欢的情节一样一样的。节假日简直可以和心梗诱因排行榜本身划等号,放纵一次简直就是一样不落吃了一套“心梗全家桶”。

多巴胺小剂量时,主要兴奋多巴胺受体,使肾血管舒张,肾血流量、肾小球过率增加,尿量及钠排泄量増加。等剂量时,可兴奋肾上腺素 α、β 受体及多巴胺受体,使心脏兴奋,心肌收缩力与心排血量增加,皮肤、黏膜血管收缩,而肾和肠系膜血管、冠状动脉扩张,血流量增加;大剂量时兴奋 α 受体,体循环动静脉收缩,全身血管阻力增高,进一步出现微循环障碍,甚至对心衰不利。

人生在世,样样要人心梗,连开心也得小心着来。

去甲肾上腺素强烈的 α 受体激动药,对 β1 受体作用较弱,对 β2 受体几乎无作用。α 受体激动所致的血管收缩的范围很广,以皮肤、黏膜血管、肾小球为最明显,其次为脑、肝、肠系膜、骨骼肌等。α、β1 受体激动使心肌收缩力増强,心率加快,心排血量增高;但整体情况下由于升压过高,可引起反射性兴奋迷走神经,使心率减慢,心收缩率减弱。由于血管强烈收缩,使外周阻力增高,故心输出量不变甚至下降。

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  1. 二者各自的弊端

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去甲肾上腺素

盲目运用去甲肾上腺素会因为过度而强大的缩血管效应致使外周阻力过高,一来增加心脏后负荷,泵功能进一步衰竭;二来肾脏灌注不足,导致肾前性急性损伤,加速全身微循环崩溃。

也有研究表明:去甲肾上腺素对肾血管的影响,是增加肾灌注压,通过压力感受器反射性降低肾交感活性,引起肾血管扩张,降低了因注压不足对压力感受器的刺激,使抗利尿滋素减少,产生利尿作用。对肾脏损伤较小。

多巴胺

被一些研究证实增加心源性休克患者的心律失常发生率,但多巴胺的作用始终是剂量依赖的。欧洲 2008 年指南就已经指出,推荐小剂量使用多巴胺以提高心排量升高血压,应避免大剂量应用造成兴奋 α 受体增加外周阻力,治疗心源性休克,多巴胺剂量不宜超过 10 μg/kg·min。在心率大于 100 次/分的患者中谨慎应用。

如何选择

对于心源性休克的患者,应用多巴胺还是去甲肾上腺素,取决于患者的 CO 与 SVR 的平衡,究竟此时的维持血压因素是外周血管阻力过低还是心输出量不行。当低血压由心输出量下降引起时,应该首选多巴胺;而低血压如果由外周血管阻力降低所致,应该首选去甲肾上腺素,以矫正相应的血流动力学异常。

多巴胺与去甲肾针对的一个是 CO,一个是 SVR,两者不是对手是伙伴,也不能一个药用到底。

文章开始的那个病例,改用多巴胺维持血压后,患者当晚由无尿变成了有尿,脱离透析,最终抢救成功。

心源性休克尤其是心肌梗死后心源性休克,其实是一个动态的病理生理过程,都是需要在床边仔细观察患者的临床状态,在不同的阶段根据不同的血液动力学指标表现选择合适的药物或药物组合,比如部分强心、部分缩血管药物的联合,以及合适的药物剂量才是正确临床思维,持续性低血压患者,甚至还需要机械装置的辅助。

内科和外科因为休克原因不一样,所选择的药物也不一样,外科倾向于使用去甲肾上腺素维持血压。而在心内科,由于心肌梗死后的心源性休克的病理生理机制问题,临床上,维持血压倾向于首选多巴胺。但它和去甲肾上腺素二者绝对不是对立面,或者只能二选一的问题。心率偏快使用多巴胺时需小心,而且,不要一味地加大使用剂量,这样就走入了另外一个极端,增加心肌耗氧量,增加心率失常,增加病人死亡率,不要忘了还有去甲肾上腺素。二者可紧密结合。