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2型糖尿病患者的血脂为何总不达标澳门新葡亰3522平台游戏:,这些要点需注意
药界动态 2020-01-04 12:33

原标题:血脂异常如何正确用药?这些要点需注意!

2型糖尿病患者常合并血脂异常,这会进一步增加大血管和微血管并发症的风险,因此临床医生要关注这部分患者的血脂情况。数据表明,中国2型糖尿病患者合并血脂异常的比例高,但是这部分患者的治疗率、达标率低。

我国血脂异常患者发病率高,严重危害人体健康。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素,我们应如何管理呢?一起来看看。

2型糖尿病患者血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后TG水平升高,即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症;HDL-C水平降低;血清总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高,且LDL-C发生质变,小而致密的LDL-C水平升高;富含TG脂蛋白的载脂蛋白B-100和apoB-48水平升高,apo-C III水平升高,apo-C II/apo-C III以及apo-C III/apo-E的比值升高。

血脂概念

那么,2型糖尿病患者的血脂控制目标是什么?中国2型糖尿病防治指南中提到:2型糖尿病患者TC应控制在4.5mmol/L以下,男性HDL-C水平大于1.0mmol/L,女性大于1.3mmol/L,TG水平应控制在1.7mmol/L以下,未合并冠心病的患者LDL-C控制在2.6mmol/L以下,合并冠心病的患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下,但是有一些患者的血脂总是不达标,这是为什么呢?

血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)甘油三酯水平升高,俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。

中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识中提到:2型糖尿病患者的血脂管理应以生活方式干预为基础,并贯穿2型糖尿病治疗的全过程(推荐证据级别为A级)。然而一些患者只关注了降脂药物的使用,忽视了生活方式的改善,临床医生一定要告诉患者以下实用的建议,以帮助其改善血脂情况。

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1.保证健康均衡的膳食

血脂化验单:常用指标的意义

每天的饮食中胆固醇摄入量应小于300mg,饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的10%,反式脂肪酸不超过总能量的1%。增加蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物摄入,以及增加富含ω-3脂肪酸的鱼类的摄入。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。食盐摄入量每天控制在6克以内。富含胆固醇的食物有:动物内脏、肥肉、蛋黄等,而畜肉脂肪中饱和脂肪酸含量多,建议这部分患者要少吃肥肉,多选择鱼肉和去皮禽肉,选择畜肉应以瘦肉为主,减少饱和脂肪酸的摄入。富含膳食纤维的食物有魔芋粉、金针菜、粗杂粮、玉米、红薯以及多种蔬菜。

1. TC:总胆固醇,代表血中所有的胆固醇,水平高低与年龄、性别、饮食习惯、遗传因素等有关;

对于肾功能正常的糖尿病个体,推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%,保证优质蛋白质摄入超过50%;对于有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率下降时,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量每天每千克体重0.6g。

2. TG:甘油三酯,代表血中所有甘油三酯的含量;TG水平轻中度升高冠心病危险性增加;重度升高记性胰腺炎发生率增加;

2.增加体力运动并维持正常体重

  1. LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C升高时动脉粥样硬化的主要危险因素;

  2. HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇,具有抗动脉粥样硬化作用;

  3. ApoA1:载脂蛋白A1,与HDL-C水平呈明显正相关;

  4. ApoB:载脂蛋白B, 与LDL-C水平呈明显正相关;

  5. Lp(a):脂蛋白(a),ASCVD的独立危险因素。

糖尿病患者要坚持每天30~60分钟的中等强度有氧运动,每周至少5天。对于体重超标者需要增加每周的运动强度和时间,应该通过控制饮食总能量摄入以及增加运动量,将体重指数维持在24kg/m2以下,这对于改善血脂很有帮助。对于超重和肥胖患者减重初步目标应该为3~6个月减轻体重的5%~10%。但是对于糖尿病患者来说,要注意运动的安全性。空腹血糖大于16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病(不稳定心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动,病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

血脂控制目标

消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

危险因素

LDL-C(mmol/L)

非-HDL-C(mmol/L)

低危、中危

<3.4

<4.1

高危

<2.6

<3.4

极高危

<1.8

<2.6

3.适宜的调脂方案和维持治疗

注:LDL-C 基线值较高不能达目标值者,LDL-C 至少降低 50%。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者,LDL-C 仍应降低 30%左右。

虽然2型糖尿病患者的血脂谱特征是LDL-C正常或轻度升高,但是小而致密的LDL颗粒数量增加,这种颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质,值得关注。LDL-C是首要的降脂治疗目标,不过其他的血脂指标我们也需要去关注,全面控制达标。

血脂非药物治疗

所有2型糖尿病合并血脂异常患者均应进行生活方式干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗,不同的他汀药物降脂强度不同,详见表1。若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物,减低他汀剂量或给药频次,或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或人类前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。若LDL-C未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。

1. 饮食控制:每日摄入胆固醇<300mg,每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%;

若他汀治疗前TG>5.6mmol/L,服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

  1. 控制体重: BMI 20~23.9kg/m2;

  2. 身体活动:每周5~7天。每次 30min 中等强度代谢运动;

  3. 戒烟、限制饮酒。

表1 调脂药物对血脂谱的影响

他汀类药物

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注:LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)、non-HDL-C(非高密度脂蛋白胆固醇)、HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)、TG

其他调脂药物

有不少患者服用他汀药物血脂达标之后就停药了,这可能导致血脂异常。中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识中提到,2型糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗(推荐证据级别为A级)。已有的证据表明,长期调脂治疗可给患者带来更大的获益。由于炎症和不稳定状态会持续一段时间,所以不如2型糖尿病患者发生了急性冠状动脉综合征事件后,他汀类药物强化治疗应至少坚持2年,此后用有效剂量长期治疗。

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4.控制其他相关危险因素

妊娠血脂异常用药

对于糖尿病患者来说,应该戒烟限酒,这对于控制血脂也是很重要的事情。对于没有饮酒习惯的患者不建议饮酒,有饮酒习惯者应限制饮酒(酒精摄入量男性每天应小于25g,女性每天小于15g),相应的换算见表2。另外,这部分患者还应该注重心理健康,保持乐观豁达的生活态度,都对血脂的控制有帮助。

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表2 酒精换算表

血脂异常合并糖尿病用药

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糖尿病患者常伴有血脂异常,增加心血管风险及死亡率。虽然有报道长期大剂量服用他汀类药物引起血糖升高,但他汀类带来的血管获益远大于对血糖的影响,故对于糖尿病患者伴有血脂异常者,应使用调脂药物治疗。

无冠心病患者,LDL-C一般控制目标<2.6mmol/L;有明确心血管疾病患者,LDL-C一般控制目标<1.8mmol/L。

调脂药物的联合应用

1. 他汀联合依折麦布:协同调脂,依折麦布不增加他汀类的不良反应,联合治疗适用于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者;

  1. 他汀联合贝特:能更有效降低 LDL-C和 TG 水平及升高 HDL-C 水平,但两者合用发生肌病的危险性增加;

  2. 他汀联合 PCSK9 抑制剂:PCSK9 抑制剂可阻止 LDL 受体降解,促进 LDL-C 的清除,两者合用更大程度的降低 LDL-C 水平;

4. 他汀联合鱼油制剂:治疗混合型高脂血症,且不增加各自的不良反应。不宜长期应用较大剂量服用 n-3,有增加出血的危险及增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入。

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编辑:杨源

本文来源:临床用药返回搜狐,查看更多

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