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一种感染了全球十几亿人的传染病,WHO发出警告
数据说话 2020-05-07 18:30

作者丨二刀

3月24日,是世界防治结核病日。在新冠病毒的阴影下,也让结核病患者的诊疗雪上加霜。

来源丨医学界

当全世界的注意力都集中在新型冠状病毒上时,有一种传染病也不应被忽视。相比新冠病毒进入公众视野才3个多月,这种传染病已经伴随了整个人类历史,它就是传染病中的头号杀手——结核病。

近日,世界卫生组织发布了今年的全球结核病报告,显示结核疫情防控未达预期,甚至被医疗媒体报道为“脱轨”——

结核病的致病菌是结核分枝杆菌,与新冠病毒有着共同的传播途径——呼吸道传播。不同的是,虽然结核病早已是一种可被治愈的传染病,但它依然是全世界十大死因之一。

Medscape针对此事的报道中使用了Off Track一词

3月24日,是世界防治结核病日。在新冠病毒的阴影下,也让结核病患者的诊疗雪上加霜。

“脱轨”听起来真的是相当严重了,那事实究竟如何?我们一起来看看这份报告。

双重打击

中国是世界第二大结核国

新冠疫情暴发以来,结核病人一直在承受着来自新冠病毒和结核分枝杆菌的双重打击。

据估算,2017年全球范围内有1000万人感染结核,其中580万男性,320万女性,还有100万孩童。

“我们对结核病人的日常宣教,就是告诫患者坚持治疗,不能停药,但新冠疫情来了,医院门诊全面实行预约就诊,取缔现场加号,有些患者没有预约号,无法及时就诊。另外,为了杜绝新冠病毒的传播,全国各地都实行了限制人员流动的政策,患者出不了门,也就拿不到药。”首都医科大学附属北京胸科医院结核二科主任高孟秋说。

以国家而言,三分之二的结核感染者聚集在以下八个国家:印度,中国,印尼,菲律宾,巴基斯坦,尼日利亚,孟加拉和南非。

这次疫情中,北京胸科医院并未被设为新冠肺炎患者定点收治医院,结核病房一直保持开放,但仅收治急诊患者。

这八个国家和其他另外22个国家一起被WHO列为30个结核病高负担国家,几乎占了总病例数的90%。相比较而言,欧美地区的病例数仅各占了3%。

高主任介绍,北京和其它省市不同的是,胸科医院主要管结核病人,其它传染疾病则归地坛医院、佑安医院和302医院管。但其它省市并没有北京这么丰富的医疗资源,结核科往往是传染病专科医院的一个科室,疫情一来,各地传染病专科医院首当其冲被列为新冠肺炎定点收治医院,为了避免交叉感染,就暂停收治结核病等其它传染疾病患者。

WHO报告中2017年全球结核病例数量概况,圆圈越大数量越多

医院停诊对患者最直接的影响是,患者无法到医院进行定期检查。高孟秋主任解释说:“医生要给结核患者开药,首先要做安全性检查,看患者服药物后是否有不良反应,另外要做有效性检查,看前期的用药有没有疗效,是否要继续原来的治疗方案。患者来不了医院,就不能做这些检查。”

高收入国家的发病率普遍小于10/10万,刚才所说的结核病高负担国家的发病率大多数在150-400/10万,其中情况最不乐观的是莫桑比克,菲律宾和南非,三国发病率都超过了500/10万。根据中国CDC的数据,2017年中国肺结核发病率在60/10万

X光显示的肺部结核病变 : 肺部上方出现的空洞和白色纤维索条状阴影

WHO报告里的结核发病率趋势图,中国比周边国家发病率偏低,但高于澳大利亚、西欧和北美

春天本来是结核病人的看病高峰,但现在一切都被打乱了。尽管高孟秋主任和团队开通了线上诊疗,为患者提供疾病咨询服务,以及为处于为病情稳定的患者邮寄送药。对于更多的患者,她们只能提醒去家附近疾控中心的结核病防治所拿药。

从结核病的死亡人数来看也触目惊心,据估算,HIV阴性的结核病患者的死亡数约130万,而HIV阳性的患者另有30万死亡。

“治疗中断对患者来说肯定会有损失。”高孟秋主任说,“我们和病人共同想办法,在保证安全的情况下,建议结核病患者最好到到医院复诊、取药,保证治疗的连续性。对于实在不能到医院复诊,不得不中断治疗的患者,根据不同治疗阶段,我们应对方式不一样。对于刚吃一个月药就中断的患者,我们的策略是等疫情过后,重新吃药,重新计算疗程,之前的那一个月不能计算在疗程中。如果已经到了巩固期的后期,比如就差最后一个月的药没吃,我们可能认为治疗疗程有欠缺,不完整,不再补充治疗了,以后定期随访,如果有复发迹象,我们再重新开始治疗。最麻烦的就是吃了两三个月停药的,如果重新吃,损失真的很大。”

另一个值得关注的问题是结核耐药性。

但这次疫情,也为结核病的预防带来了一个意外收获:大家都习惯戴口罩了。“以前我们对结核患者宣教,如果你排菌,在公共场所一定要戴口罩,有些患者不是不想戴,但在公共场所戴口罩,他自己不适应,别人也不适应。经过这次疫情洗礼,相信以后大家对戴口罩都会习以为常了,这也是用血淋淋的教训换来的一个福利吧。”

据WHO估算,2017年55.8万结核患者对利福平这种最有效的抗结核药物耐受,其中,82%所患的更是多药耐药性结核。

1/4人被感染

而且这种耐药性结核的聚集程度比结核病本身更甚,接近一半的耐药结核都是在以下三个国家:印度、我国和俄国。

由于结核病人出现的症状如发热、 咳嗽,与新冠肺炎相同,高孟秋主任除了管理病房的住院患者外,另一项重要任务是作为专家鉴别诊断发热门诊收治的患者是结核还是新冠肺炎。

此外,结核病的潜伏感染也是一个不容忽视的隐患

不久前,医院收治了一个结核患者,让高主任想起来就十分生气。患者是北京大兴区人,有城镇职工医保,治疗费用不成问题,要不是新冠疫情下,进出小区要量体温,他还不知道什么时候会被确诊。

据估计,世界人口的23%,即17亿人都有结核杆菌潜伏感染,就相当于随身绑了一个定时炸弹,不知道什么时候就变成活动性结核病患者了。

“第一次量体温就已经烧到39度了,通过追问病史,他已经咳嗽、消瘦了一年多,由此判断他已经烧了好久,拍了片子一看,是极重的结核病人,一侧肺接近损毁,而且在痰中也查到了大量的结核分枝杆菌,这多遗憾,病情这么重了才被诊断,不但对于他的治疗增加了难度,还有极大的传播风险。”

为何评价为“脱轨”?

痰涂片检查中显示的杆状结核菌

从WHO的数据来看,结核病的负担,包括发病率、死亡率等在世界范围内都在逐年降低,大部分国家的结核状况也确实在逐渐好转。发病率上,世界范围的降低率是每年2%。死亡率上,2017年结核致死率是16%,比2000年的23%大大改善,如果是从死亡人数上考虑,更是从2000年的180万下降到去年的130万,降低了29个百分点。

根据世界卫生组织发布的《全球结核病报告2019》,全球结核潜伏感染人群约17亿,占全人群的1/4左右,面临着进一步发展为结核病的风险。

以上的情况是我们乐于见到的,但还远远不够。

近几年来,全球每年新发结核病患者约1000万人,各国结核病负担差异巨大,中国是目前世界上结核病负担较重的30个国家之一。

先从刚才所说的发病率死亡率说起,WHO之前制定的结核病控制目标是将结核病发病率控制在每年下降4-5%,致死率降至10%,显然,我们的努力并没有达到预期的成果。

根据世界卫生组织数据,活动性结核病人一年之中,可以通过密切接触感染10—15个人,如果不加适当治疗,平均45%的艾滋病毒阴性结核病患者以及几乎全部艾滋病毒阳性结核病患者会失去生命。

第二,估算人数与实际报道的人数存在较大的差值。2017年实际报道的病例数仅仅为640万,也就是说存在约36%的患者很可能是未经诊断或者上报的。WHO认为这差值80%来自诸如印度,印尼,尼日利亚等十个国家,很可能与发现病例但瞒报,患者未接受医疗检查或者未能诊断成功等诸多因素密切相关。

感染了结核菌的人,在一生中发展成为活动性结核病的风险为10%,但免疫系统受损的人,如艾滋病毒感染者,患活动性结核病的风险是正常人的20至30倍。2018年,全球有25.1万艾滋病毒感染者死于结核病。

第三,耐药性结核形式仍然严峻。世界范围内,去年报道了160684耐药结核患者,比前年的153119例略有上升。他们中只有87%接受了抗结核2线药物治疗,也就是说13%的患者仍在使用没啥效果的药物。更糟糕的是,据估算应该有55.8万例耐药患者,但是实际报道的却只有25%左右。这些未能成功报道的耐药患者据WHO估算40%在中国和印度,他俩和其他八个国家一起占了总数的四分之三。

幼儿、矽肺症、艾滋病、使用免疫抑制剂的人群、结核病患者的密切接触者、器官移植者、血液透析患者及患有糖尿病、吸烟、酗酒等人群,都是结核病的高危人群,更容易从潜伏感染发展为活动性结核病人。

WHO报告中中国的耐药情况数据,2017年新发病例中有12%的患者耐药,总耐药病例数达10万例

结核病和新冠肺炎比起来,最大的不同是:结核是一种慢性传染病,早期没有症状,或比较轻微,不容易引起人们的注意,病情进展缓慢,肺上的病虽然很重了,但往往被患者忽视。

第四,治愈率仍不理想。全球来说,2017的结核治愈率只有55%,虽然某些国家比如孟加拉国,越南等超过了70%。

那位大兴的患者,想要完全治愈已经很难了,这让高孟秋主任为他感到非常遗憾。高主任说:“结核病是可防可治的,有症状及时就诊,一旦确诊要认真治疗。高危人群不管有没有症状,都要定期体检。对于传染病来说,不论是新冠肺炎还是肺结核,早诊断、早治疗,不但有利于自己的康复,还能避免把疾病传播给他人,大家通过这次新冠疫情,应该都有了深刻认识。”

最后,经费欠缺。相比2006年,119个低等、中等收入国家在2017年结核的预防、诊断和治疗经费几乎翻了一番,但相对于WHO的控制结核计划需要的104亿美元,仍然大大的不足。

耐药难题

以上的各种问题都提示我们,要想达到WHO的计划,在2030年之前严格控制结核病的传染,我们要做的还很多很多。

如今,普通结核病人的治疗已经不成问题。但结核病的耐药问题,仍是我国乃至全世界在结核治疗中,面临的最大难题。

回到中国的结核问题

中国耐药结核病患者每年预估新增人数为6.6万人,但发现率只有16%,大量未被发现的耐药结核病人如果传染给他人,被感染者发病后也将成为耐药结核病患者。

从刚才的报告中,我们或多或少能看出一些我国的结核现状。但为了我国广大医疗工作者的需要,还必须得稍加深入的探讨一番。

耐药结核病人的治疗问题,主要是钱的问题。高孟秋主任算过一笔账,一位耐药结核病人在理想治疗状态下需要的费用是30多万。“理想状态就是医生按照WHO和国家耐药结核病治疗指南设计方案,选择药物,不考虑钱的问题和药物供应,治愈率可以达到80-90%。”

WHO估算,我国2017年结核总体发病人数为88.9万,发病率约为63/10万人,其中合并艾滋病感染的为1.2万人。在发病人群上,男性远多于女性,45岁以上人群较多。

结核病人需同时服用三至五种药物

WHO报告中国结核患者的组成情况,红色为女性,蓝绿色为男性,纵坐标为年龄,横坐标为数量

结核病是一个公共卫生问题,任何人都有被感染的风险,但现实中确实有相当一部分结核病患者是低收入人群,5万—30万的治疗费用,是很多结核患者难以承受的医疗负担。

我国的结核致死率都远远低于WHO所说的结核控制标准的10%以下,WHO估算的高数据也仅仅为4%左右,而且死亡率如下图的蓝色曲线所示在逐年下降。

“耐多药结核治疗最低也得10万左右。”高孟秋主任说,“但按照这个方案治疗,由于缺乏新药,治愈率只有50%左右,也就是说10万花出去了,也不一定治好。”

另外,下图的绿色代表的发病率曲线也表明结核的发病率也在逐年下降,这都说明了我国结核病的防控成果比较显著。

2018年9月26日,联合国举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议,将结核病的议题上升到了国家元首级别。而根据世界卫生组织制定的《终止结核病战略》,到2035年,这个世界将终止结核病流行。其中2020年的里程碑目标包括,结核病死亡人数减少35%,结核病发病率减少20%,没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。

但是,以上所说世界范围内的一些结核问题在我国范围内也依然严峻,比如感染人数较多、耐药性结核、潜伏感染、经费欠缺等。

但根据《全球结核病报告2019》中所述:目前,全球和许多结核病高负担国家,还没有走上实现终止结核病战略2020年里程碑的轨道。

除此之外,笔者在调查研究中也发现了一些其他问题,比如,结核病房和病人的管理

在全球范围内,2015年至2018年间,结核病发病率仅累计下降了6.3%,与设定目标2015年至2020年间发病率下降20%的里程碑相去甚远。此外,2015年至2018年间,全球因结核病死亡人数下降了11%,还不到35%里程碑目标要求的1/3。

众所周知,结核杆菌是一种感染性极强的病原微生物,甚至其致病菌的相关实验国家都明文规定,必须在具有相当高资质的P3实验室才能进行。

同样为传染病,无法治愈的艾滋病患者的治疗有免费方案,但能够治愈的耐药结核病人却面临着巨额的医疗负担,这也是耐药结核病人治疗率低、治愈率低的主要原因。

但很多医院囿于条件所限,一些具有极强传染性的结核病人与其他病人杂处一室,甚至直接在开放的过道接受治疗,这显然是不符合控制结核的要求的,这也可能是WHO所说我国结核状况比较严峻的诱导因素之一——院内感染,而医院中各结核病人之间的太过紧密的接触很可能是结核耐药性比较严重的原因之一。

“治疗耐多药结核的药物医保覆盖不理想,WHO推荐的一些主要药物,医保还没覆盖,而且各地政策不一样。”高孟秋主任说,“虽然耐药结核病人目前数量不多,但如果每年确诊的患者里面,有将近一半治不好,在其生存期内将持续传播耐药菌,被感染的人群一旦发病就是原发耐药结核病,其中只有50%的治愈率,不提高耐药结核病的治愈率,耐药患者的数量就会激增。”

除此之外,结核病人的早期诊断与管理也是值得我们注意的,现如今仍有某些人群聚集地,比如幼儿园等,因未能及时发现处理结核患者,导致集体大规模感染的案例出现,这不得不让人痛心疾首。

总之,从WHO的结核报道出发,有则改之,无则加勉,从加强耐药性测试,减少误诊、错诊率,建立更简捷有效的诊断、长期治疗平台,开发新的诊断手段,更高效更安全的治疗措施等各方面着手,才能更好的应对这一古老却依然活跃的病原菌,为人类的健康保驾护航。

参考文献

WHO. Global tuberculosis report 2018.

2017年全国法定传染病发病、死亡统计表

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