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提高罕见病诊断水平,你们准备好了吗
数据说话 2020-05-07 18:30

作者丨朱丽娜

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来源丨医学界

西安市儿童医院的儿童罕见病覆盖面广、就诊患儿多。该院采取多学科协作诊疗模式,由多个科室专家组成医疗组,对罕见病患儿会诊,制定个性化治疗方案。图为该院医疗组在为一名罕见病患儿进行会诊。

“所有的罕见病,最首先也最基本的需求就是求医问药。”罕见病发展中心创始人黄如方说,“说白了就是治疗。”

新华社记者 刘 潇摄

庞贝氏罕见病关爱中心会长郭朋贺总结,罕见病患者常面临确诊困难、治疗困难、生活困难几大难题。

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一份由病痛挑战基金会与香港浸会大学、华中科技大学联合发布的《2018中国罕见病调研报告》数据显示,病友平均需承担医疗开支的70%80%三成医生不了解罕见病

制图:张芳曼

报告也显示,误诊、漏诊是经常遇到的问题,超过四分之三的病友平均经过4到5家医院才能确诊,最长的确诊之路竟用了44年。

全世界有7000多种罕见病,只有1%的罕见病有治疗药物。我国罕见病患者超过2000万人,每年新出生的罕见病患儿超过20万。罕见病不只是一个医学问题,更是一个社会问题。近年来,我国政府出台了一系列政策,为罕见病诊治创造了良好的条件。日前,本报记者走近罕见病患者群体,记录了他们的真实生存状况,提出了加强罕见病诊治的建议,希望引起全社会的关注。

医生在罕见病诊断上其实是扮演一个非常重要的作用。但罕见病的确诊率低,医生教育可以怎么做,有哪些可用资源?

――编者

“医学界”在近日罕见病大会中与多位关心罕见病的专家讨论,呈现这一问题上的各方观点。

首部罕见病诊疗指南发布

医生教育的体系何时建好?

罕见病诊断困难,往往使患者错过最佳诊疗时机,导致其生存几率降低

“因为罕见病的罕见,所以大多数的医生可能没有机会,或者是没有足够的训练去诊断,”复旦大学附属儿科医院副院长周文浩认为,尤其对于基层医生而言,确诊是非常困难的事情。

6岁的小安快上学了,妈妈带他到北京旅游。走着走着,小安有点累了,还呕吐起来。随后,精神越来越差,嗜睡不醒。小安被紧急送到医院,直接进了重症监护室,3小时后死亡。

罕见病诊断的第一步,是能在好的医疗机构中形成罕见病的诊断中心。对于罕见病患者而言,最重要的是能在相对好的医疗机构中,依据症状、基因检测数据,进行确诊。

从最初出现不适到死亡不足72小时,小安患的是什么病?经解放军总医院第一医学中心儿内科医生孟岩诊断,小安患的是鸟氨酸氨甲酰转移酶缺陷症。

周文浩以复旦儿科多年的工作为例。为了让医生进一步了解遗传背景,从2010年起,医院就邀请了很多华人的遗传学专家到医院,在每个暑期给年轻的医生普及遗传学知识。至今,已经有很多年轻医生有了遗传学背景,能在专科领域了解罕见病,医生教育的体系基本已经建立好了。

这种罕见病是X染色体连锁疾病,小安妈妈携带致病突变基因。更不幸的是,这个致病基因也遗传给了她的大儿子大安。小安和大安属于间歇性发病患者。

第二是针对信息体系的不健全,现在进一步推动的工作,是在医学领域里,或医生生群体里的教育,通过开放平台,形成一个咨询或再学习的过程。

一天中午,孟岩接到小安妈妈的电话。“孟医生,大安今天告诉我有些累,不想动,想睡觉。我带他到医院检查血氨,已经超过正常上限2.5倍。”孟岩说:“马上去当地医院住院,赶紧进行降血氨处理,监测血氨变化。”结果,当地医院不敢收治,妈妈带大安赶到北京。经过治疗,大安血氨降至正常,身体恢复正常。

周文浩解释,基因组学技术给很多年轻人机会,原来我们的疑难病、罕见病讨论往往基于经验,但现在它可以基于网络,基于基因测序。

大安是幸运的,早诊早治,可以防患于未然。然而,更多的罕见病患者就没这么幸运了。据统计,我国罕见病患者超过2000万,每年新出生的罕见病患儿超过20万。北京大学医药国际研究中心教授史录文的课题组研究发现,35%的罕见病曾被误诊5次以上。

“基因测序的数据可以被发送到网站或数据库之中,在非常快的时间里,医生可以把全世界的知识进入诊断体系里,支持罕见病的诊断。”周文浩称。

《2018年中国罕见病调研》对285名医生做了问卷调查,仅有33.3%的医生听说过罕见病。边远地区的临床医务人员,对罕见病的认识更匮乏。

第三块是更为重要的便捷化,让所有的医生都能够充分利用工具手段。就像现在很多的医生所掌握的查常规检查、医学影像,甚至AI技术一样,最终让基层医生看到患者时,也能知道以何种方式分类。

北京大学第三医院神经内科主任医师樊东升说,由于罕见病发病率较低,普通医生平时很少遇到,加上相关专业知识、临床经验不足,医生独立确诊罕见病的难度很大。医生无法诊断罕见病,患者也就无法获得正确的治疗,盲目治疗甚至可能对患者产生不利影响。

周文浩认为,在国家推动医联体政策所形成的医疗互助网中,可以让信息从最顶端推到最基层,甚至家庭医生都可能在他们关心的领域里,第一时间找到方法。

罕见病诊断困难,特别是错诊、漏诊高发,往往使患者错过最佳诊疗时机,导致生存几率降低。因此,开展罕见病的早期诊断和规范治疗,可以显著提高患者生存几率。

罕见病的转诊流畅了吗?

北京医学会罕见病分会副主任委员王琳介绍,绝大多数罕见病没有诊疗指南或专家共识,缺乏规范化的诊疗流程,反映了罕见病领域循证医学研究不足,这也是世界罕见病领域面临的问题。她建议,有计划地制定罕见病指南,建立规范统一的标准指南体系。

“罕见病诊断的理想状态,不是在分级诊疗,而是转罕见病的诊疗中心,”青岛市社会保险研究会副会长刘军帅解释,“整个诊断和治疗,罕见病先要有明确、快速的诊断,要转诊的机制,最终目的是要快速的诊断。”

令人欣喜的是,《罕见病诊疗指南》日前发布,这是我国第一部罕见病诊疗指南。《指南》对121种罕见病进行了全方位的阐述,以清晰的流程图形式展现诊断流程和治疗原则,有利于促进罕见病规范化诊疗。

这一观点与周文浩相似,他也认为,“对于罕见病患者而言,最重要的是能在相对好的医疗机构中,依据症状、基因检测数据,进行确诊。”

80%罕见病是遗传病

刘军帅建议成立一个国家的罕见病诊治中心,理由是基层大多数医生不懂罕见病,顶层就变得非常重要。

建立全国统一检测标准,确保检测规范和检测质量,让罕见病防治关口前移

“当有了顶层的诊疗之后,剩下的只要我们把渠道做好。”

徐先生的小儿子一岁两个月了,不会爬,不会走,也不会说话。最让徐先生苦恼的是,儿子总是用手指头抠眼睛,甚至连眼珠子都抠。当小儿子长出牙齿后,徐先生发现儿子用牙去咬舌头,虽然痛得哇哇直哭,但还是控制不住。

这就像一个网络,最终不管罕见病患者去了几家医院,都能被告知他应该去哪一个地方确诊,最终很快得到诊断,而不是现实状况中的患者层层转诊,花费大量的医疗费。

让徐先生更头疼的是,小儿子是这样,大儿子也这样!7岁的大儿子生活完全不能自理,经常抽搐。

这是转诊流程是否流畅的问题。

究竟得了什么怪病?徐先生辗转找到孟岩。听他电话里讲完症状,孟岩初步判断是自毁容貌综合征。这是一种先天性嘌呤代谢异常疾病,除了严重影响智力发育,还会导致自残行为,目前没有有效治疗方法。

“罕见病的诊断它不单单是就是这个能够诊断出来,它还有一个非常重要的意义就是什么呢,”西湖大学副校长许田补充,“当许多罕见病及早地诊断出来,及早干预,病人个人的症状就会有极大的改善,尤其是儿童时期。”

孟岩说,对于那些高度致残致死的遗传病,遗传咨询和产前诊断能避免悲剧的重演。母亲再次怀孕,可以通过基因产前诊断判断胎儿是否患病。

早确诊的好处也体现在,罕见病诊断得越早,治疗所化花费的费用就越少。

“80%罕见病是遗传病。”王琳说,基因检测为疾病的诊断和鉴别提供了科学的依据。但是,我国目前存在基因检测机构繁杂、检测方式有待规范、检测标准尚不统一等问题,罕见病的诊断和筛查困难不小。她呼吁,应加强对基因检测机构的监管,建立全国统一检测标准,确保检测规范和检测质量,让罕见病防治关口前移。

而当罕见病的诊断结束,治疗方案出来,基层的医生便可帮助患者治疗,“这就涉及到慢病管理,一定把分型治疗和慢病管理结合在一起。”刘军帅强调。

北京大学第三医院院长、中国工程院院士乔杰介绍,目前已有百余种单基因疾病可在胚胎植入前进行遗传学诊断,避免患儿出生,减轻家庭和社会经济负担,为众多遗传病患者及家庭带去希望。

罕见病的春天要来,医生准备好了吗?

罕见病发展中心主任黄如方认为,罕见病是基础疾病的极端表现。针对这些极端少数病例的研究,将有助于提高对人类疾病机理的认识,有助于发现潜在的新型治疗方法。罕见病研究具有超过疾病本身的意义,针对罕见病人的药物临床试验,未来都有可能为常见病治疗提供思路。

对于罕见病患者而言,治疗是基本需求,医生教育的正确诊断只是第一步,也需要医生、医疗系统、乃至医保医药的多方合力。

324家医院参与协作

在这个过程之中,首都儿科研究所附属儿童医院血液肿瘤科主任师晓东强调一个词,医患共同决策,即“你提出你的要求,我们尽量帮你们”。他解释,作为血液科的医生,原来是治疗白血病。现在在家长的强烈要求下,医生就也介入罕见病。

建立畅通完善的协作机制,对罕见病患者进行相对集中诊疗和双向转诊,提高我国罕见病综合诊断能力

另外,罕见病必然需要多科室的合作支持。而罕见病患者的就医现实之中,患者到了医院之后,往往会去一个科室,而不会去多个科室,这也是确诊的困难所在。

一帆的舅舅不到50岁就离开人世,但并不知到底得了什么病。

中国人民解放中医院小儿内科副主任医师孟岩则呼吁,“我们经常说,罕见病的春天就要来临,但是我们做好准备了吗?我们实验室做好准备了,我们的医生做好准备了吗?患者的教育做好准备了吗?”

谜团是被一帆的妈妈揭开的,因为她也受着同样的困扰。一帆的妈妈患有肥厚性心肌病,找到北京安贞医院主任医师姜腾勇看病。姜腾勇和当时在北京协和医院工作的孟岩合作开展一项调研,从肥厚性心肌病患者中筛查法布里病。经过酶活性检测,一帆的妈妈被确诊为罕见病法布里病。

“这都是很重要的问题,跟药物的获取有同等重要的位置。”孟岩说。

一帆的舅舅5岁出现严重手足疼痛,间歇性发作好多年。10多岁出现蛋白尿,之后肾脏病逐渐加重,肾功能逐渐受损,经历透析、肾移植。30多岁心律不齐,心肌肥厚。40岁左右安装了心脏起搏器,但不到50岁又死于脑卒中。“这是典型的法布里病的临床表现。”孟岩说。

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毫无悬念,一帆和妈妈一起被确诊为法布里病。一帆出生在湖南,从小就不出汗,浑身疼痛,这些法布里病的典型症状都被忽略。一帆体温有时高达40度,他图凉快趴在水泥地上,或者用一盆凉水从头浇。为此,一帆去哪里都会带一瓶矿泉水,这是他的标配,不过不是用来喝的,而是用来冲凉身体的。

法布里病的症状和普通疾病类似,如果把它当成普遍病来治,不仅治不好病,还会对身体产生伤害。一帆的突发性耳聋发作,听力调到70分贝才能听到。幸运的是,一帆住进了北大第一医院,听力恢复到50分贝。法布里病患者如果肾脏出问题,常常被误诊为普通肾炎,使用大量的激素不仅无效,还可能造成股骨头坏死。

“罕见病诊断太难,因为每种罕见病都不太一样。”北京协和医院神经病学系主任崔丽英表示。

孟岩说,提高罕见病的诊断预防水平,亟待建立全国罕见病转诊网络。医生在日常接诊中要有罕见病意识,通过网络转诊,让罕见病患者及时得到专业救治。

日前,国家卫健委发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》,明确将建立畅通完善的协作机制,对罕见病患者进行相对集中诊疗和双向转诊,提高我国罕见病综合诊断能力,逐步实现罕见病早发现、早诊断、能治疗、能管理的目标,并公布了首批324家医院作为协作医院。其中北京协和医院为国家级牵头医院,四川华西医院等32家医院为省级牵头医院,北京医院等291家医院作为协作网成员医院。专家表示,协作网及相关机制的健全完善,有望减少误诊漏诊,让罕见病患者病有所医。

29种药物纳入医保

政府鼓励罕见病药物的引进、研发和生产,加快罕见病药品的注册审评审批

蓝蓝长长地缓了一口气,简单的穿衣成了一项“巨大工程”。她不是年纪大了,而是患有特发性肺动脉高压。

特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加,引起持续性肺动脉高压力升高,可导致心衰竭,被称为“心肺血管系统的癌症”。由于缺氧导致手指和嘴唇呈蓝紫色,很多患者甚至不能大声唱歌,不能奔跑,不能情绪激动。

2011年,初为人母的蓝蓝常常感到胸闷气短。经过一年求医,确诊为特发性肺动脉高压。她拼命地呼吸,但胸闷难耐,心脏绞痛不已,必须靠呼吸机、药物才能维持基本的喘气。

如今,蓝蓝快40岁了,经历过3次抢救。万幸的是,她的病还有药可治。蓝蓝的救命药安立生坦片每片100元。如此高昂的价格,让不少患者家庭“望药兴叹”。《2019年中国罕见病报告》显示,13种罕见病的药物治疗花费中,年治疗费用最高的近500万元,有11种药物的年治疗费用大于8万元。在没有医保支付的情况下,患者难以维持长期足量和足疗程的治疗,因病致残现象较为普遍。

自2015年以来,我国出台了多项政策措施,力图打破在罕见病药物上的“市场不确定”,鼓励罕见病药物的引进、研发和生产,加快注册审评审批。2018年12月底,有13种罕见病药品通过优先审评审批申请上市,涉及《第一批罕见病目录》中10种罕见病,患者将逐步摆脱“境外有药、境内无药”的困境。国家药监局承诺,对于部分临床急需、市场短缺的药品加快审核、审批,罕见病药品3个月内审结。

目前,在我国上市且有罕见病适应证的55种药物中,有29种药物纳入国家医保目录,涉及18种罕见病,其中9种药物享受国家医保目录甲类报销,患者使用时无需自付费用。今年3月,我国对首批21个罕见病药品和4个原料药实行减税。降低3%的增值税,同步降低药品价格。一系列利好政策,为罕见病患者打开“希望之门”。

《 人民日报 》( 2019年05月24日 19 版)(责编:王仁宏、袁勃)​​​