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实际上肾小球也会,远远地离开肾病
人群养生 2019-12-03 07:50

原标题:肥胖“伤”肾:3大方法助你轻松减重,远离肾病

肥胖如何导致肾脏疾病?应如何治疗?来看看邹大进教授的解读!

肥胖不仅可增加肾脏疾病进展风险,其本身也是肾损伤的独立危险因素。随着全球肥胖人数的逐年增多,肥胖伴慢性肾脏病(CKD)患者也越来越多,因此,加强CKD患者的体质量管理,对于延缓CKD病情进展、改善CKD患者预后、减轻患者家庭负担有着重要意义。

作者丨医学界会议报道组  Sherilyn

一、什么是肥胖?

来源丨医学界内分泌频道

肥胖是由于能量摄入超过消耗,导致体内脂肪积聚过多所致,通常使用体质指数(BMI)作为界定肥胖的指标:

世界肾脏日刚刚过去,今年的专题为:远离肥胖,远离肾脏病!这使肥胖相关性肾病再次成为讨论热点,那么肥胖相关性肾脏疾病究竟如何诊断?肥胖引起肾脏疾病的机制是什么?如何治疗呢?

➤ 正常体重:BMI 18.5-25 kg/m2

3月16~18日,“第八届肥胖与糖尿病论坛”在浙江嘉兴召开。本次论坛上,上海第二军医大学附属长海医院邹大进教授针对《肥胖相关性肾病》为各位同道带来了精彩演讲,详细讲述了肥胖相关性肾脏疾病(ORG)的发病机制和治疗要点,以下是小编整理的重要内容。

➤ 超重:BMI 25-30 kg/m2

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➤ 肥胖:BMI > 30 kg/m2

邹大进教授

二、肥胖是如何影响肾脏的?

过去认为,肥胖损伤肾脏主要在于改变肾脏血流动力学。研究证实,超重和肥胖可导致肾入秋小动脉扩张,增加肾脏血流量和肾小球滤过率,改变肾小球内血流动力学,继而导致蛋白尿(见图1)。此外,肥胖患者常合并糖尿病或高血压,亦可增加CKD风险。

中国每十个人中就有一个肥胖患者

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我国肥胖及超重发病率逐年增加,据统计,2010年肥胖发病率接近10%,也就是说每十个国人中就有一个肥胖患者。

图1 肥胖与肾脏病的相关性流程图;AT1R:血管紧张素1型受体;MMP:基质金属蛋白酶;MR:盐皮质激素受体;RPF:肾脏血流量;TG2:转谷氨酰胺酶2;VSMC:血管平滑肌细胞

肥胖可引发全身多器官的多种并发症,如冠心病,糖尿病,血脂紊乱,高血压,阻塞型睡眠呼吸暂停,非酒精性脂肪肝,等等(详情见下图)。

三、CKD患者如何管理体重?

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基于肥胖相关性肾病的致病机制,减轻体重可改善肾小球的血流动力学异常,是延缓肥胖相关性肾病的重要手段。具体的减重方法如下:

(图1. 肥胖可引起全身多器官的多种并发症)

1. 生活方式干预

不仅如此,肥胖还可导致严重的肾脏疾病:英国流行病学研究发现,蛋白尿的发生率随着身体质量指数(BMI)的升高显著升高,BMI>30kg/m2的肥胖患者有27.2%合并有蛋白尿;还有研究发现慢性肾脏病(CKD)/终末期肾脏病(ESRD)的死亡风险也随着BMI的增加而升高。

生活方式,如不良饮食、活动不足、吸烟和饮酒可增加肥胖、糖尿病和高血压风险,而该类疾病不仅可增加 CKD患病率,还可间接恶化肾功能,最终进入终末期肾病(ESRD)(见图2)。因此,做好生活方式干预是肥胖伴CKD患者体质量管理的重要一步。

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ORG尚无统一诊断标准

图2 生活方式对CKD的影响

1974年Weisinger等人首次报道了重度肥胖与蛋白尿之间的关系,此后ORG逐渐被重视,但是对它的诊断尚没有统一的标准,目前可参考的临床诊断流程如下:

限食疗法

1. 患者符合肥胖的诊断条件;

限食疗法,也称为热量限制,是指减少每日的能量摄入量,一般为正常每日所需能量的60%-85%,以达到预防或治疗某种疾病的目的。研究显示,低能量饮食干预后患者体质量下降,24h尿蛋白排泄水平明显低于减重前;每天限制热量摄入约500 kcal 可有效减轻体质量0. 5 kg/周,因此,限制饮食是肥胖 CKD患者的有效体质量管理策略,但如何限、限多久、限什么及饮食结构的选择仍存在众多争议。

2. 患者需要具有肾脏损害的表现:

运动疗法

1)早期肾小球滤过率(GFR)增加:出现微量白蛋白尿,慢慢进展到显性白蛋白尿乃至大量白蛋白尿伴高血压,晚期可出现肾功能不全;**

合理运动是控制体质量的有效干预方案之一。CKD患者因普遍存在蛋白质-能量消耗(PEW),主要临床表现为肌肉萎缩和肌肉无力,导致活动水平下降,因此运动时应区别于正常超重与肥胖患者的运动强度和时间。

2)肾组织学表现为肾小球体积明显增大:可表现为单纯肾小球肥大,也可表现为局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大;

➤ 运动频率及时间:结合目前指南及相关Meta分析提示,CKD患者每周的运动频率应在3-5次,每次40-50 min。

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➤ 运动强度:考虑到CKD患者的心血管事件风险,建议运动强度为低至中等强度,即运动时达到60%-80%最大心率(MHR)——MHR = 208 -(0.7×年龄)。

(图2. A:大箭头-系膜硬化、中箭头-肾小球基地增厚、小箭头-足细胞融合;B:年龄相匹配的对照组正常肾小球;C:肾小球病变。)

➤ 运动类型:主要以有氧运动和抗阻运动为主。研究表明,有氧运动可有效降低肥胖CKD患者的内脏脂肪,尤其是男性患者。虽然目前尚缺乏肥胖伴CKD患者降低体质量改善预后的临床证据和意见,但KDIGO指南建议所有的CKD患者尤其是透析期患者应鼓励增加体育运动。

3)需排除引起肾小球硬化和/或肾小球肥大的其他肾小球疾病:如糖尿病肾病、高血压肾硬化、特发性局灶阶段性增生、肾小球硬化等疾病。

2. 药物治疗

目前主要的减重药物有奥利司他、安非拉酮、利拉鲁肽及芬特明,其中最常用的是奥利司他,可阻止肠道吸收约1/3的脂肪,从而达到减肥的效果。但有研究表明,奥利司他可能会增加草酸盐肾病和肾结石风险,尤其是急性肾损伤患者。美国《肥胖患者综合医疗管理》指南指出,在CKD患者人群中,即使体重减轻与减重药物产生的临床获益相关,也不应被明确推荐。

肥胖通过多种方式损伤肾脏

3. 外科手术

1. 肾脏血流动力学的改变

研究表明,减重手术是一种很好的降低 ESRD患者体质量的手段。不仅可减少蛋白尿、白蛋白尿,降低肾病风险,还可预防CKD患者肾功能进一步下降,改善肾功能轻度受损的肥胖患者的肾小球滤过率。但减肥手术后需严格限制饮食,对于钾、磷、蛋白质摄入要求较严的ESRD患者来说,可能会引起营养不良。

血流动力学的改变会导致肾脏毛细血管内压力升高,使肾小球滤过屏障受损,引起蛋白超滤过,最终导致肾脏细胞外基质增加及纤维化等一系列形态、结构、功能的改变。

参考文献:

上述这种结构改变又可反过来导致肾小球滤过腔狭窄,滤过面积减少,从而出现压力性尿钠排除减少,水钠潴留,进一步加重肾小球损伤。

[1] 肥胖伴慢性肾脏病患者的体质量管理策略. 临床肾脏病杂志. 2018; 18(7): 440-443.

2. 脂肪因子

[2] Kidney disease and obesity: epidemiology, mechanisms and treatment. Nature Reviews Nephrology. 2017; 13: 181-190.

1)高瘦素血症

[3] Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. Nat Rev Nephrol. 2016 Jun 6.返回搜狐,查看更多

肥胖者血清瘦素水平明显升高,瘦素可通过两种方式损伤肾脏——

责任编辑:

①刺激肾小球内皮细胞增殖,增加肾小球内转化生长因子-β1表达及Ⅳ型胶原 mRNA水平,导致肾小球系膜细胞增生;

②诱导肾小球内皮细胞的氧化应激,增加局部氧自由基,从而刺激肾小球系膜细胞、小管间质细胞和基质成分的增生,导致肾小球硬化和蛋白尿。

(图3. 长期输注瘦素可诱导蛋白尿)

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2)脂联素

整体来说,肥胖似乎抑制脂联素水平,这是心血管风险增加的标志。而CKD使脂联素水平升高的可能原因是GFR受损,提示着慢性肾脏疾病病情的恶化和心血管风险的增加。

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(图4. 肾损伤的小鼠在肾小球和间质部位会出现脂联素累积)

3. 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗导致肾脏损伤的可能机制为:

1)高胰岛素血症通过多种机制引起肾小球内高压、高灌注及高滤过,最终导致肾小球硬化;

2)胰岛素刺激多种细胞因子,促进肾小球肥大;上调转化生长因子-β、I型、Ⅳ型胶原及纤维蛋白mRNA表达,促进肾小球硬化;刺激内皮细胞纤溶酶原激活物抑制因子-1的产生,导致血液高凝状态,加重血管病变;刺激肝脏合成脂蛋白,导致高脂血症,参与肾损伤过程;

3)胰岛素增加肾小管对尿酸的重吸收,导致高尿酸血症而加重肾脏损害。长期的胰岛素抵抗还会激活交感神经系统、增加远端小管钠离子的重吸收以及诱发血管平滑肌细胞肥大,导致高血压的发生。

4. 脂代谢异常:

1)高脂血症通过作用于肾小球系膜细胞表面的低密度脂蛋白(LDL)受体,增加巨噬细胞趋化因子的释放和细胞外基质的产生;

2)巨噬细胞释放经活化氧分子氧化的LDL,后者被巨噬细胞和系膜细胞吞噬后,转化为泡沫细胞——泡沫细胞可释放多种炎性因子,促进系膜基质的增生,参与肾小球硬化的发生;

3)LDL和氧化的LDL通过影响肾脏局部前列腺素和血栓素的动态平衡,使肾小球血流动力学发生改变,导致GFR及血管通透性增加,促进肾小球硬化的发生;

4)脂质对肾小球足突细胞有直接的毒性作用。

5. 氧化应激:

肥胖状态下,NADPH氧化酶氧化途径被激活,导致大量活性氧簇产生,体内氧化应激水平明显升高。

氧化应激在包括肥胖相关性身损伤在内的各种并发症中起重要作用;而氧化应激介导ORG的发生是多因素的,包括炎性因子、脂质氧化等,具体机制仍需进一步研究。

治疗需要综合管理

ORG的治疗需要联合多种方式,减重对这类患者的治疗获益十分显著;而肥胖较为严重的患者,使用药物控制十分重要,包括RAAS抑制剂在内的常见药物对于这类患者有明显效果(见下图)。

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(图5. ORG的治疗需要多种方式联合)

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